Hoitosuositukset

Hertta-testi mittaa sydäninfarktin ja tyypin II diabeteksen riskiä. Testi antaa tulokseksi kaksi riskilukua ja niihin liittyvät lausunnot:

1. Sydänriski: S -KVriski (kardiovaskulaarinen riski)
2. Diabetesriski: S -DMriski (diabetes mellitus riski)

Sydänkohtausriski ja hoitosuositukset

Sydänkohtausriskiluvun (S -KVriski) riskiluokitus:

• KVriskiluku 0-2: matala riski
• KVriskiluku 3-6: keskitason riski
• KVriskiluku 7-9: kohonnut riski:
  • Mikäli myös muita riskitekijöitä, harkitse toimenpiteitä riskin alentamiseksi.
  • Riskin alentaminen Dyslipidemiat Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti.
  • Elämäntapahoito keskiössä.
• KVriskiluku 10-12: korkea riski:
  • Riskin alentaminen Dyslipidemiat Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti.
  • Elämäntapahoito keskiössä.
  • Mahdollinen lääkityksen aloitus tai optimointi.

Yleistä sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisystä

Neuvontaa, opetusta, ohjattua liikuntaa tai näiden yhdistelmiä sisältävät ennaltaehkäisyohjelmat vähentävät sepelvaltimotaudin kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja, parantavat elämänlaatua ja pienentävät riskejä. Terveillä elintavoilla, joihin kuuluvat säännöllinen liikunta, ylipainon välttäminen, tupakoimattomuus sekä runsaasti kuitua ja niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, voidaan jo nuoruudesta pienentää sydän- ja verisuonitautien riskiä ja vähentää sydäninfarkteja. Elämäntapamuutokset ovat iästä riippumatta aina suositeltavia. Tupakointi lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosia. Tupakointi kannattaa lopettaa niin pian kuin mahdollista.

Seuranta

Seurannan tiheys on yksilöllistä, muut samanaikaiset sairaudet voivat vaikuttaa seurannan tiheyteen. Yleensä vähintään vuosittaista seurantaa suositellaan, erityisesti elämäntapaohjauksen yhteydessä seurantatiheys voi olla 3-6 kk motivaation ylläpitämiseksi. Seurannalla on tärkeä merkitys, jotta hoidettava pysyy motivoituneena hoitoon ja riskitekijöihin vaikuttamiseen. Esimerkiksi lääkehoitomyöntyvyyden ylläpitäminen on keskeistä. Seurantakäynneillä on hyvä huomioida myös mahdolliset liitännäissairaudet, kuten diabetes, sydämen vajaatoiminta, erilaiset rytmihäiriöt ja masennus. Seurantakäyntien yhteydessä on hyvä tarkistaa verenpaineen kotimittausten tulokset, paastoverensokeri, kerrata ruokailu-, liikunta- ja tupakointitavoitteet sekä arvioida psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat.

Elämäntapaohjeet

Ravitsemus

Sepelvaltimotaudin riskiä pienentävä ruokavalio sisältää runsaasti tuoreita hedelmiä ja vihanneksia (varsinkin tomaattia ja palkokasveja), kalaa ja meren antimia, valkoista lihaa punaisen lihan sijaan ja oliiviöljyä sekä pähkinöitä. Tätä niin sanottua Välimeren ruokavaliota voidaan soveltaa myös paikallisiin oloihin sopivaksi, esimerkiksi Pohjoismaiseksi ruokavalioksi tai Itämeren ruokavalioksi

Ruokavaliot pienentävät valtimosairauksien laskennallista riskiä ja etenevissä väestötutkimuksissa niiden noudattaminen ennustaa pienentynyttä sairastumis- ja kuolleisuusriskiä. Pitkäkestoinen ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio vähentää sepelvaltimosairauden ilmaantuvuutta ja sairauden aiheuttamaa kuolleisuutta. Lääke- ja ravitsemushoidolla on toisiaan täydentävä vaikutus, joten myös lipidilääkkeitä käyttävä potilas hyötyy ravitsemushoidosta

Valtimoterveyttä edistävän ruokavalion yleisperiaatteet ovat:

• monipuolisuus
• vähäinen tyydyttyneiden ja transrasvan (kovan rasvan) käyttö
• kohtuullinen tyydyttymättömän (pehmeän) rasvan käyttö
• runsas kuidun saanti
• vähäinen suolan käyttö
• sopiva energiansaannin ja kulutuksen suhde
• ylipainoisilla laihduttaminen (hyvä tavoite on esim. 5% painosta)
• kalan käytön lisääminen
• alkoholin käytön vähentäminen
• ruokavalion kuitupitoisuuden lisääminen
• sokerin ja sokeripitoisten tuotteiden käytön vähentäminen

Ravitsemushoidon huono tulos johtuu lähes poikkeuksetta siitä, ettei potilas ole saanut riittävää ravitsemusneuvontaa eikä häntä ole motivoitu riittävästi, jolloin ruokavalion terveellinen koostaminen ei yleensä onnistu. Ohjauksesta vastaavan tulisi olla ravitsemusterapeutti tai asiaan erittäin perusteellisesti koulutuksella perehdytetty hoitaja, jotta ravitsemushoidon tavoitteiden mukaisen ruokavalion noudattaminen onnistuisi hyvin ja ravitsemushoidon teho olisi paras mahdollinen.  Ravitsemushoidon toteuttamiseen ei riitä yksi neuvontakerta, vaan potilaalla tulee olla mahdollisuus seurantakäynteihin. Jos potilaalla on useampia ravitsemushoidolla hoidettavia terveysongelmia tai sairauksia, hänen tulee saada ravitsemusterapeutin ohjausta

Liikunta

Säännöllisen liikunnan tulee kuulua sepelvaltimotaudin ehkäisyyn, hoitoon ja kuntoutukseen, yhdistettynä muihin elintapamuutoksiin ja hoitoihin. Oireettomat henkilöt voivat aloittaa kevyen tai kohtuukuormitteisen liikunnan ilman edeltävää lääkärintarkastusta. Jos henkilöllä on oireita tai mikä tahansa pitkäaikaissairaus tai terveysongelma, hänet tulee ohjata lääkärin puoleen ennen kuormittavuudeltaan jokapäiväisiä toimintoja selvästi raskaamman liikunnan aloittamista.

Jo viikoittainen vähintään noin 5 kilometrin kävely tai juoksu liittyy pienempään sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuteen ja sitä suurempi määrä pienentää vaaraa entisestään. Jo kohtuukuormitteisella kestävyysliikunnalla, kuten reippaalla kävelyllä, saavutetaan ilmeisesti iso osa liikunnan sepelvaltimotaudin vaaraa pienentävästä vaikutuksesta. Lisäksi viikoittainen vähintään puolen tunnin lihasvoimaharjoittelu on ilmeisesti yhteydessä pienempään sepelvaltimotaudin ilmaantuvuuteen. Niinpä sepelvaltimotaudin ehkäisyyn suositellaan sekä kestävyys- että lihasvoimaharjoittelua yleisten liikuntasuosituksien mukaisesti:

• 18–64-vuotiaat:
  • Kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa, kuten reipasta kävelyä, suositellaan ainakin 150 minuuttia viikossa (esim. 30 minuuttia kerralla viitenä päivänä viikossa), tai raskasta liikuntaa, kuten juoksua, 75 minuuttia viikossa (esim. jaettuna kolmeen liikuntakertaan).
  • Liikunta voidaan toteuttaa myös useampina vähintään 10 minuutin jaksoina.
  • Suositus täyttyy myös yhdistettäessä kohtuukuormitteista ja raskasta liikuntaa.
  • Kestävyysliikunnan lisäksi tarvitaan vähintään kohtuukuormitteista lihasvoimaa ja -kestävyyttä ylläpitävää tai lisäävää liikuntaa vähintään kahtena päivänä viikoittain.
• 65 vuotta täyttäneet:
  • Kestävyysliikuntaa ja lihasvoimaharjoittelua suositellaan kuten yllä.
  • Lisäksi suositellaan liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa erityisesti henkilöille, jotka ovat kaatumisvaarassa (ollut kaatumisia lähimenneisyydessä tai on ongelmia kävelyssä).
• Sepelvaltimotaudin hoitoon ja kuntoutukseen suositellaan:
  • potilaan fyysiseen suorituskykyyn suhteutettuna kohtuukuormitteista päivittäistä tai lähes päivittäistä kestävyysliikuntaa vähintään 30 minuuttia vuorokaudessa
  • 2–3 viikoittaista lihasvoimaharjoitusta, jotka koostuvat 8–10:stä suuriin lihasryhmiin kohdistuvasta liikkeestä ja joissa liikkeet toistetaan 10–15 kertaa

Lääkehoito-ohjeet

Henkilöillä, joilla ei ole tiedossa olevaa sepelvaltimotautia eikä oireita, voidaan harkita myös lääkehoidon aloittamista tapauskohtaisesti mikäli testi antaa kohonneeseen tai korkeaan riskiin viittaavan tuloksen. Lääkkeistä ensisijaisia ovat aspiriini ja statiinit. Verenpaine ja verensokerilääkitykset saattavat tulla kyseeseen liitännäissairauksien perusteella.

Todettua ja lääkittyä sepelvaltimotautia sairastavalla henkilöllä Hertta-testi ilmaisee jäännösriskin määrään. Kohonnutta tai erityisesti korkeaa riskiä ilmaisevan testituloksen perusteella olisi hyvä pyrkiä optimoimaan sepelvaltimotaudin ja liitännäissairauksien lääkehoito. Lipidien hoidossa kyseeseen voi tulla esimerkiksi mahdollisimman korkea-annoksisen statiinin käyttö, ezetimibin tai PCSK9-estäjän lisääminen hoitoon. Lisäksi aspiriinin rinnalla käytettävien muiden verihiutale-estäjien pidennettyä käyttöä esimerkiksi valtimotoimenpiteiden jälkeen voi harkita.

Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville.

Esimerkiksi seuraavat lääkkeet vaikuttavat keramidipitoisuuksiin:

• statiinit
• metformiini
• fenofibraatti
• PCSK9-estäjät
• etsetimibi

Muut mahdolliset jatkotutkimukset

Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on yleensä ensisijainen diagnostinen testi, kun epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan todeta myös rasituskaikukuvauksessa iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön perusteella. Muita kuvantamismenetelmiä ovat esimerkiksi sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus ja sepelvaltimoiden TT-tutkimus, joka mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan kuvantamisen laskimoon annettavan varjoaineen avulla.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla tarpeen potilaskohtaisen harkinnan jälkeen diagnoosin varmistamiseksi ja kajoavan hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi.

Diabetesriski ja hoitosuositukset

Diabetesriskiluvun (S -DMriski) riskiluokitus:

• DMriskiluku 0-4: matala riski
• DMriskiluku 5-14: keskitason riski
• DMriskiluku 15 tai yli: korkea riski, suositellaan ennaltaehkäiseviä elämäntapamuutoksia

Diabetesriskiluku kuvastaa henkilön prosentuaalista todennäköisyyttä (0-100%) sairastua tyypin II diabetekseen seuraavan kymmenen vuoden aikana.

Henkilöt, joilla todetaan yli 15% riski, hyötyvät erityisesti ennaltaehkäisevistä elämäntapamuutoksista, kuten ravitsemusneuvonnasta ja liikunnasta. Esimerkiksi 5-(10)% painonpudotusta voi pitää tavoitteena.

Terveellisen ruokavalion, säännöllisen liikunnan, painonhallinnan ja tupakoimattomuuden on osoitettu ennaltaehkäisevän diabetesta.

Lähteet:

• Käypä hoito -suositus (Stabiili sepelvaltimotauti, liikunta, dyslipidemiat)
• Hilvo et al. 2018 Ceramide stearic to palmitic acid ratio predicts incident diabetes, Diabetologia (2018). https://doi.org/10.1007/s00125-018-4590-6
• Laaksonen et al. 2016 Plasma ceramides predict cardiovascular death in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes beyond LDL-cholesterol, European Heart Journal, 28 April 2016
• Havulinna et al. 2016 Circulating Ceramides Predict Cardiovascular Outcomes in the Population-Based FINRISK 2002 Cohort, Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016; 36
• Anroedh et al. 2018 Plasma concentrations of molecular lipid species predict long-term clinical outcome in coronary artery disease patients. JLR June 2018, 59(6).
• Cheng et al. 2015 Plasma concentrations of molecular lipid species in relation to coronary plaque characteristics and cardiovascular outcome: Results of the ATHEROREMO-IVUS study, Atherosclerosis 2015 Dec;243(2):560-6
• Meeusen et al. 2018 Plasma Ceramides – A Novel Predictor of Major Adverse Cardiovascular Events After Coronary Angiography. ATVB DOI:10.1161/ATVBAHA.118.311199
• Carvalho et al. 2018 Plasma Ceramides as Prognostic Biomarkers and Their Arterial and Myocardial Tissue Correlates in Acute Myocardial Infarction JACC 2018, 3(2):163-175
• Mantovani et al. 2018 Association between plasma ceramides and inducible myocardial ischemia in patients with established or suspected coronary artery disease undergoing myocardial perfusion scintigraphy. Metabolism 2018. doi:10.1016/j.metabol.2018.05.006
• Peterson et al. 2018 Ceramide Remodeling and Risk of Cardiovascular Events and Mortality. J Am Heart Assoc. 2018 May 3;7(10).
• Summers 2018 Could Ceramides Become the New Cholesterol, Cell Metabolism 27 (2), 276-280.
• Wang DD et al. 2017 Plasma Ceramides, Mediterranean Diet, and Incident Cardiovascular Disease in the PREDIMED Trial (Prevención con Dieta Mediterránea). Circulation. 2017, 135(21):2028-2040.
• Chaurasia B, Summers SA. 2015 Ceramides – Lipotoxic Inducers of Metabolic Disorders. Trends Endocrinol Metab. 2015, 26(10):538-50.
• Kasumov et al. 2015 Improved insulin sensitivity after exercise training is linked to reduced plasma C14:0 ceramide in obesity and type 2 diabetes. Obesity (Silver Spring). 2015 Jul;23(7):1414-21.
• Chavez JA, Summers SA. 2012 A ceramide-centric view of insulin resistance. Cell Metab, 2012, 15(5):585-94.
• Bikman BT, Summers SA. 2011 Ceramides as modulators of cellular and whole-body metabolism. J Clin Invest. 2011, 121(11):4222-30.
• Holland WL, Summers SA. 2008 Sphingolipids, insulin resistance, and metabolic disease: new insights from in vivo manipulation of sphingolipid metabolism. Endocr Rev. 2008, 29(4):381-402.